大腸ポリープ切除に伴う穿孔事故

穿孔事故は大腸内視鏡ポリープ切除の最大の合併症です。当サイトに寄せられた患者さんの声から穿孔に関するものを整理しました。

大腸内（横行結腸部分）にポリープが発見され、後日ＥＭＲにて切除す る との診断でした。しかし、ＥＭＲによる切除は大変な痛みを伴い、1回目はポリー プ を取りきれず、特に生理食塩水を注入した折の激しい痛みにより、中止となりまし た。医師の説明によると、ポリープが横行結腸部の屈折部付近に存在するため、処 置 が非常に難しいとの説明でした。この後、1週間程度の時間をおき、再度内視鏡 により実施する旨の説明がありました。ところが、担当の医師は自信が な いので今回は中止すると言い出し、こちらも職務の都合もあり今回ポリープを切除 し てほしい、もし内視鏡で難しい場合は開腹手術でもよいのでお願いしたいと言った と ころ、それでは内視鏡でやってみましょうとのこと。不安になった私は、当院の副 院 長（初診時の内科担当医）や看護婦に相談したところ、大丈夫だから内視鏡での切 除 術を受けたらとのアドバイスにより2回目の内視鏡術を実施しました。 しかし、実施後に担当医は、ポリープは8割方しか取れなかったがこれで大丈夫で あ ろう、1週間入院し経過観察後、再度内視鏡により切除部分を高周波で焼けば問題 な いだろうとの説明でした。 2回目の内視鏡術の夜、激しい痛みに襲われ一夜を過ごしましたが、翌朝、呼吸も 出 来ないほどの激痛が走り、診断の結果腹膜炎による緊急手術（8月1日オペ）となり ま した。その後、8月24日に退院し、自宅にて療養していましたが、8月28日の朝腹部 激 痛により（腸閉塞の疑いとの診断）再度入院し、保存的治療にて9月8日退院しまし た。 その後、今日まで自宅療養を続けていますが、この二日ほども痛みのため動くこと が 出来ず、不安な日々を過ごしています。受診は週に1回通院していますが、痛みを 訴 えてもこれといった打開策も説明されず、来週には他の病院にて受診し、客観的な 意 見を聞きたいと思っています。 相談ですが、今回の大腸ＥＭＲ術での穿孔および緊急手術について、当事者の病 院 あるいは医師にその責任が問えるのでしょうか。 また、今後どのように快復に向けて対処すればよいのか、術後2ヶ月で内視鏡によ る 手術部分の状態確認が出来るのかをお教え頂けませんでしょうか。さらに、私のよ う な過去の事例等があれば、その解決方法についても御教授ください。

大腸ポリープが平坦で大きく、屈曲しているところにある場合は穿孔の危険性があり ます このような場合、医師は「穿孔の危険性を予知し」患者さんに告げて「放置するとガン化し転移する危険 性が高い。内視鏡切除は難しく穿孔の危険性もあるが内視鏡切除をおこなうべきです。万が一穿孔した場合は責任をもって対応します」というような内容の承諾書をいただいて内視鏡治療をおこないます。

以下の点が問題になるかと思います

１．術前に切除の必要性と手術も含めて、予想される合併症の危険性が説明されていたか

２．穿孔後適切な処置がとられたか

２についてはおそらく問題ないと思います。（もし、適切な処置がおくれていれば一般に人工肛門が必要です）

問題になるのは１ですが・・・・・担当した医師が自分の技量にあった（医師の内視鏡の技量自体は争点にはなりません）説明をしたかどうかが問題 になると思います ・・・・・一般論として言うなら、経験の多い医師は内視鏡切除の限界を知っており 無理なものは手術にまわしますから、穿孔をおこすことはまず、ありません。患者さんが 「穿孔してもいいから切除してくれ」といっても断ることがおおいです。・・・・お話からは担当医の先生は切除に躊躇されたようです。副院長が切除を決定したため、乗り気でない治療をおこなったのかもしれません。その点では担当医の先生に同情します。しかし、自分が自信が無ければ、他の医師を紹介するという選択肢があったわけですから、やはり専門家である内視鏡担当医が一番の責任者と思います

現在の症状はおそらく癒着によるものとおもいます。 保存的にようすをみるべきです 問題の病変自体が完全に切除されているなら今、内視鏡をおこなう意義はありません

父親が内視鏡による、大腸のポリープ切除の手術を行ないました。 手術の翌日撮影したレントゲン写真で、両方の肺の下方に空気がたまっている証拠 で ある黒い影が写っているのがわかりました。レントゲンでこうした影が見つかる前 に、父親はお腹が張ると言っていました。担当医らは「ポリープ切除の際に大腸壁 に 穴が開いてしまった可能性がある」と判断し、穴を見つけてふさぐために、開腹し て の緊急手術をしました。しかしこの手術では、空気がもれているであろう穴は見つ か らなく（自転車のパンク修理のように腸を水の中にくぐらせて調べたようです）。医師はここにピン ホー ルのような穴ができていて、内視鏡手術時の麻酔が切れて腸が動き出した際に、そ こ から瞬間的に空気が漏れ、その後すぐ穴がふさがったのだろうと診断しました。こ の 開腹手術では、この傷の周辺の筋肉を少し寄せて、その穴を補強してくれたそうで す。 術後は、順調に回復しているようで見た目には元気になってきています（内視鏡手術後のレン ト ゲンで空気を見つける前に、父親は食事をしています。

質問１：このお腹の張りの原因としては何が考えられるのでしょうか。

質問２：退院手続きをしている最中に、レントゲン写真に空 気 > が写っている（私も見ました）ということで呼び戻されて緊急手術をすることにな り > ました。レントゲンの結果を確認しないで食事の許可、そして退院の許可を病院が 出 > したように思えます。これはレントゲン写真の確認ミスと考えられるのでしょうか。 > >

質問３：内視鏡手術の翌日（退院予定日。手術後約24時間後）に緊急手術の必要を 伝 > えられ、その3時間後に開腹手術をすることになりました。急に手術をすることに な > り、父親本人も私たち家族も手術に関する知識やメンタル面での準備ができません で > した。このような急な進め方は、避けられないものだったのでしょうか。 > >

質問１・・・・原因は医師の説明（ピンホールのような穴）が最も合理的です。こ れは大きなポリープ切除にはある程度は避けられないものです。

質問２・・・・確かに小さな穴でしたら絶食にすることで手術せずにふさがることが 多いです。レントゲン写真の確認ミスといえると思います。

質問３・・・・・医師の説明が不十分だったため不満をもたれたのだと思います。医 師に詳しい説明を要求してよいと思います :

「悪性のポリープ（後にはガンになる）」と説明をうけたとのことですがおそらくは前ガン状態（グループ４　参考　　）のポリープということでしょうか？ もし、そうでしたらガンになるまで経過を見ないで、なんとかして、治療をおこなうべきです。ガン化したら「転移」という危険があるからです。特に内視鏡切除後にできたガンは転移しやすいといわれています。（反論もあります）。
しかし、まだガン化していない段階ですと開腹手術はためらわれるのが通常です。
選択肢は二つあると思います
１、腹腔鏡手術をおこなっている病院をさがす（最近は大学病院や専門病院では大腸の腹腔鏡手術は非常に盛んです）
２、穿孔の危険を覚悟して内視鏡で切除する。不幸にして穿孔しても十分な治療をおこなえば１〜２週間の入院安静で治ることが多いです。（運が悪いと手術になると考えるべきです）

内視鏡検査で虫垂、憩室付近にちいさなポリープが１つ見つかり、その 場で切除。その日は、「普段どうりの生活で・・・。」と指示をもらい帰宅。 　昼食後(パン、ジュース）ポリープを取ったあたりが痛み出す。 午後３時すぎ、受診して痛み止めをもらうがおさまらず、午後５時過ぎ痛みに耐 えられず入院。 夜　発熱（３９度前後）。痛み止め、抗生剤を点滴。下血あり 発熱、痛みあり。 主治医からポリープ切除部分あたりから、憩室あたりに炎症がみられ、このまま炎症がひかなければ手術でその部分を切除しなければならないと言われ、現在も状態をみている様子です。 今日は、白血球もさがり、熱も朝、昼は３７度ぐらいですが、夜になると、再び 発熱しています。痛みのほうは熱がでると痛みだすという 状況です。下血は水のような下痢に少し血がついているくらい。 このままでよいのでしょうか？切除前は痛みなど、なかった のに・・。これって、医療ミスでしょうか？

非常に微妙な問題ですので事情を十分、知らないままコメントするのは控えたいと思います 参考までに私の「経験」を御紹介します

通常のポリープと考えて切除しました・・・・	ところが、傷が憩室（丸いへこみ）の中にあり憩室内ポリープであることがわかりました！

患者さんに事情を説明し、緊急入院の上、絶食、抗生物質を投与し、２日後、無事退院されました。 このように憩室内にポリープがあった場合、非常にわかりにくく気が付かないまま切除してしまうことが希にあります。憩室は非常に腸の壁が薄いため、憩室内に切除の傷ができると、そこで壁に穴があき、感染をおこし、膿がたまり憩室炎になります。おそらく、御主人は、この状態なのだと思います。早く、気づいて、必要な対応をすれば問題になりません・・・・・・しかし、かなり経験のある医師でないと 実際は難しく、直ちに「ミス」とは言えないと思います。 また、 （一般論として）右側の大腸の憩室炎の多くは手術することなく、薬でなおります。